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de cassettes video et audio sur le deuil périnatal,
à retourner à l'Association
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
TELEPHONE :
E-MAIL :
Association L’enfant sans nom – parents endeuillés
12, Avenue Jean Jaurès
63300 Thiers
Tél/Fax : 03.85.48.50.04 (vendredi de 9h à 11h)
Site: http://lenfantsansnom.free.fr
E-mail : lenfantsansnom@aliceadsl.fr
Madame la Présidente,
Je désire pouvoir visionner gratuitement un ou deux enregistrement(s) de votre vidéothèque (deux enregistrements maximum par commande).
J’entoure ci-après la ou les 2 vidéo(s) qui m’intéresse(nt) :
VIDEO 1 |
VIDEO 2 |
VIDEO 3 |
VIDEO 4 |
CASSETTE AUDIO 1 |
CASSETTE AUDIO 2 |
CASSETTE AUDIO 3 |
J’ai noté que le prêt s’effectue sur une période de 3 semaines.
Je m’engage à restreindre le visionnement dans le cadre familial.
Seuls les frais d’emballage et d’affranchissement (aller et retour) seront à ma charge.
Je vous joins un chèque de 10,20 €uros (à l’ordre de « Association l’enfant sans nom – parents endeuillés ») comprenant les frais d’emballage et d’affranchissement (aller et retour).
Je vous joins également un chèque de 20,00 €uros par enregistrement à titre de caution à l’ordre de « Association l’enfant sans nom – parents endeuillés » (ce chèque de caution me sera restitué* ou sera détruit* au retour de la commande).
Je recevrai mon ou mes deux enregistrement(s) par retour du courrier (suivant disponibilité). A l’intérieur du colis, une enveloppe «Poste livre» pré-affranchie et pré-adressée me permettra de renvoyer le ou les support(s) dans un délai de 3 semaines.
Date - Signature
* entourer vos choix.
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